До настоящего времени кариес остается одним из самых распространенных заболеваний. По свидетельству статистики, более 98% населения Украины страдает от кариеса, а в некоторых регионах и 100% [3].
На ранних стадиях существует возможность предупредить или излечить кариес. Однако, если поражение прогрессирует, необходимо определенное хирургическое вмешательство- осторожное и избирательное. Ткани зуба, даже деминерализованные в той или иной степени, следует попытаться сохранить в как можно большем объеме и тем самым сохранить прочность остающейся части коронки. В стоматологической практике основной объем оперативных вмешательств приходится на препарирование твердых тканей зубов по поводу кариозных поражений [1,2].
Ещё сравнительно недавно классификация, препарирование и пломбирования кариозных полостей проводилось в соответствии с классическими принципами предложенными Блэком (1889 г.) более ста лет назад.
Классификация Грина Блэка его подходы к лечению кариеса отражали уровень знаний того времени и уровень технического и материального обеспечения [4]. Основным принципом было «расширение ради предупреждения». Описанная концепция формирования полости основывалось на хирургическом подходе к лечению бактериального заболевания. В отсутствие должного научного понимания образование кариозного поражения такой подход был логичен. Метод имел достоинства и недостатки. Достоинством метода было: долговечность пломб, низкая частота рецидивов кариеса, стандартный подход к препарированию полости.
Во времена Блэка основным материалом для восстановления кариозных полостей была амальгама, а её главной альтернативой — золото. Применение этих материалов подразумевало удаление значительного количества зубных тканей с целью обеспечить место под реставрацию. Это означает удаление здоровых тканей зуба наряду с пораженными. В отсутствие представлении о самом заболевании и адекватных профилактических мер, полость расширялась до теоретически безкариозных областей коронки зуба. Кроме того, для предотвращения потери реставрации требовалось обеспечить конфигурацию полости с ретенционными пунктами. Большой объем иссекаемых здоровых тканей, ослабление прочности коронковой части, временные затраты являлись недостатком метода.
Однако за последние 50 лет наблюдался значительный прогресс в изучении заболевания, понимания этого процесса стало более глубоким, и механический, хирургический подход со временем устарел. Очевидно, что при благоприятных условиях возникновение кариеса можно предотвратить, а если сделать это не удается, то раннее поражение можно излечить и деминерализовать.
На фоне распространения кариеса стало очевидным, что принципиальной задачей является сохранение как можно большего количества естественных тканей зуба, поскольку ни один реставрационный материал не сравнится с ними по прочности, эстетичности и сопротивляемости дальнейшему развитию кариозного процесса.
Адгезивные технологии постоянно совершенствуются. С момента создания первых бондинговых систем, когда в 1956 Буонокор с коллегами продемонстрировали, что глицерофосфорная кислота диметилакрилат содержащий смолы,может использоваться в качестве бондинга к протравленной эмали, прошло 50 лет. Сила сцепления первых систем составляла всего 1-Змпа (мегапаскаля) (5).Сейчас наука находится на рубеже создания седьмого поколения бондинговых систем, которые становятся более универсальными, удобными в применении, но что является наиболее существенным, позволяют достичь силы сцепления с твердыми тканями зуба порядка 20Мпа (8).Такая сила сцепления позволяет практически полностью отказаться от создания ретенционных пунктов в процессе препарирования полостей и сконцентрироваться на удалении исключительно поврежденной ткани. Врач имеет возможность с помощью современных адгезивов и композитных материалов восполнять дефекты эмали и дентина очень малых размеров, менее 1мм в объеме.
Стеклоиономерные цементы содержат полиакриловую кислоту, химически связываются с тканями зуба, образуя гибридный ионный слой на границе эмали с дентином. Прочность этой связи выше, чем прочность самого стеклоиономерного цемента. Это значит, что между стеклоиономерным цементом и дентином или эмалью кревой проницаемости не будет. Единственным минусом стеклоиономерных цементов является их хрупкость.
Но стеклоиономерные цементы подходят для первичных реставраций, так как стимулируют реминерализацию тканей, также для «сэндвич техники», так как живые зубы способны восстанавливать деминерализованый дентин.
Адгезия позволяет изолировать бактерии в глубине поражения и вызвать их гибель. Но при отверждении композитов существует усадка, которая вызывает стресс в месте соединения с эмалью и впоследствии может привести к краевой проницаемости.
Также композиты не проявляют биологической активности, так не заложена защита от бактериального воздействия на зону краевого прилегания.
Цель исследования- провести сравнительную характеристику внешнего вида и сроков службы пломб из различных стоматологических материалов и их сочетаний при использовании метода минимального вмешательства в терапевтической стоматологии .
Материалы и методы — результаты собственных исследований применения стеклоиономерных цементов, композитов и сочетаний.
Для исследования были отобраны 57 человек. Из них мужчин 34 чел. и женщин 23 чел. Из всех испытуемых глубокий кариес был зафиксирован у 34-ех чел. средний у 11-ти чел. , поверхностный и начальный у 12-ти чел.
Всем пациентам было проведено рентгенологическое исследование
(прицельные снимки и ортопантомограммы). Обзорные ренгенологические снимки предпочтительнее, так как выявляемость среднего и начального кариеса с их помощью значительно выше , чем при визуальном осмотре. Пациент еще может не предъявлять жалоб , а полость уже фиксируется на рентгеновском снимке.
Также пациенты были предупреждены о необходимости регулярного снятия зубных отложений ультразвуковым скейлером и своевременной полировке фотополимерных реставраций.
Для лечения кариеса использовался стеклоиономерный цемент «Vitremer» производства фирмы 3 М ESPE и композитный материал светового отверждения «Spectrum» фирмы Dentsply.
Для лечения глубокого кариеса применялась «сэндвич-техника» , когда на прокладку накладывался сначала СиЦ «Vitremer», который выделяет фтор, а сверху «Spectrum» — 15 чел. Для полостей на жевательной поверхности использовался «Spectrum» на прокладочный материал — 19 .чел. Для лечения среднего кариеса применялся СиЦ «Vitremer» в пришеечной области у 6 чел., и композитный фотополимерный материал «Spectrum» -5 чел.
Для лечения поверхного и начального кариеса использовался как «Vitremer» — 6 чел., так и «Spectrum»- б чел.
Учет результатов исследования проводился по нескольким критериям : внешний вид реставрации, краевое прилегание, жалобы пациентов. Срок наблюдения составлял от 2 недель до 18 месяцев.
| Критерии: | Глубокий кариес. | Средний кариес. | Начальный и поверхностный. |
| Внешний вид | Удовлетворительный | Хороший | Хороший |
| Краевое прилегание | Прокрашивание у трёх человек. | Отсутствует | Отсутствует |
| Реакция на
температурный раздражители |
2 человека. | Нет | Нет |
| Критерии : | Глубокий кариес. | Средний кариес. | Начальный и поверхностный. |
| Внешний вид | Изменение цвета у 2- ух человек. | Прокрашивание у 1 человека. | Хорошее. |
| Краевое прилегание Реакция на температурне раздражители | Сколы у 2-ух человек. Нет. | Хорошее. Нет. | Хорошее. Нет. |
| Vitremer + Spectrum | |||
| Критерии: Внешний вид | Глубокий кариес. Хороший. | Средний кариес. Хороший. | Начальный и
поверхностный. Хороший. |
| Краевое прилегание
Реакция на температурные раздражители |
Хорошее.
На холод у 1-ого человека в течении 2- ух недель. |
Скол режущего края у 1-ого человека через 12 месяцев. Нет. | Хорошая. Нет. |
Небольшая чувствительность от холодного наблюдалось у 2-х человек, пролеченных фотополимерным композитом «Spectrum» при глубоком кариесе.
При использовании «сэндвич-техники» чувствительность от t раздражителей отсутствовала.
У 3-х человек через 6 месяцев произошло прокрашивание области краевого прилегания композитной пломбы ( материал «Spectrum») в пришеечной области на центральных резцах, (скорее всего из-за несоблюдения гигиенического режима) т.к., у пациентов было большое количество над- и поддесневых зубных отложений. При наблюдении через 12 месяцев за апроксимальными полостями премоляров и моляров были обнаружены небольшие сколы реставраций из «Vitremer» у 2-х человек. Видимо зубы перегружались твёрдой пищей.
У 1 -го чел. произошло прокрашивание по краю реставрации Vitremer в пришеечной области.У 1-го чел. через 12 мес. произошел скол режущего края бокового резца , реставрированного методом сэндвич-техники с использованием Vitremer + Spectrum в результате механической травмы.
Наблюдение за контактными полостями реставрированными «Spectrum» не выявили изменений в течении 18 месяцев.
Начальный фиссурный кариес — реставрации из «Vitremen» и «Spectrum» не вызывали жалоб у пациентов и визуально выглядели хорошо.
В свете теории минимального вмешательства необходимо работать только в пределах поражения, не допуская удаления «неподдерживаемой» эмали. То есть, конфигурация полости будет обусловлена только самим кариозным поражением. При фиссурном кариесе достаточно будет восстановить их и запечатать стеклоиономерным цементом. При более обширных полостях, особенно когда уже разрушен краевой валик, стеклоиономерный цемент необходимо покрывать композитом. Композиты более эстетичны, чем стеклоиономерные цементы, выдерживают жевательные нагрузки, но требуют тщательного соблюдения техники применения.
В современной стоматологии минимального вмешательства желательно поэтапное пломбирование кариозных поражений с использыванием стеклоиономерных цементов, а после реминерализации и запечатывания поражения необходимо использывать композитные реставрации.
Это даст нам действительно минимальное вмешательство в зубные ткани, пришедшее на смену хирургическому принципу, введенному Г. Блэком.
ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
- Боровский Е.В., Иванов В.С.,Максимовский Ю.М.,Максимовская Л.Н. Терапевтическая стоматология- М.Д998г.
- Боровский Е.В. Кариес зубов: препарирование и пломбирование.- М.:АО «Стоматология»,2001.-144с.
З. Овруцкий Г .Д., Марченко А.И.,Зелинская H.A. Иммунология кариеса зубов -Киев ,Здоровье ,1991,- 1991,-212 с.
4. Луцкая И.К.Эстетическая функция зуба. Сообщение 1:Размеры и формы постоянных зубов человека //Современная стоматология.-1/2003.-С.30-37.
5. Луцкая И.К.,Новак Н.В. Научное и клиническое обоснование восстановительной стоматологии//Новое в стоматологии, 2005,-№8.С.-4-16.
- Журнал «ДентАрт» №2, 2005 год.
- Журнал «ДентАрт» №3, 2005 год.,с10-15.
- Журнал «ДентАрт» №2, 2006 год.,с.16-24.
- Журнал «ДентАрт» №3, 2006 год./с.14-24.
Лекция Николаса Единакевича (биомеханика зубов, семинар 18-19 мая 2010г,. г. Полтава, Украина)
