Кариес временных зубов у детей раннего возраста: этиопатогенетический подход к профилактическому лечению

Проблема высокой распространенности и интенсивности кариеса временных зубов у детей раннего возраста очень значима. Актуальность этой темы обусловлена также сложностью оказания стоматологической помощи детям раннего возраста. Немаловажным является и то, что осложнения кариеса временных зубов приводят нередко к тяжелым воспалительным осложнениями челюстно-лицевой области с поражением ростковых зон челюстных костей.

Раннее удаление временных зубов является одной из причин формирования зубочелюстных аномалий. Тяжелые поражения зубов у детей раннего возраста рассматриваются как клинический синдром, имеющий различные названия: nursing caries («кариес вскармливания»), nursing bottle Syndrome («бутылочный синдром»), night bottle mouth baby bottle tooth decay. Американская ассоциация детских стоматологов (AAPD) в 2000 году предложила термин Early childhood caries (ранний детский кариес). Идентично этому термину употребляется выражение «цветущий кариес». При такой форме кариеса отмечается чрезвычайная активность патологического процесса.

Основным этиологическим фактором в возникновении кариеса временных зубов у детей раннего возраста, так же, как у взрослых, является наличие в полости рта кариесогенной микрофлоры. Наиболее важную роль в развитии кариеса зубов у детей играет Streptococcus mutants. В слюне и зубной бляшке детей раннего возраста с цветущим кариесом выявляется очень высокий уровень Streptococcus mutants — до 60% от всей микрофлоры. Доказано, что чаще всего происходит так называемое «инфицирование» полости рта новорожденного ребенка от матери либо от других людей, ухаживающих за ним. Далее, так же как и у взрослых, у маленьких детей при наличии определенных сопутствующих (кариесогенных) факторов, отмечается бурный рост и размножение кислотообразующей микрофлоры, активизация процессов кислотообразования с последующей деминерализацией эмали.

Основными патогенетическими факторами, способствующими развитию кариеса у детей раннего возраста, являются:

• нарушение характера и режима питания (углеводный фактор);
• низкий уровень гигиенического состояния полости рта;
• физиологическая гипоминерализация твердых тканей временных зубов (пониженная резистентность прорезывающихся зубов с незаконченным процессом созревания твердых тканей в этом возрасте);
• снижение реактивности организма (наличие общесоматической патологии);
• неблагоприятное течение беременности;
• раннее прорезывание временных зубов;
• отягощенная наследственность.

Из всех перечисленных местных и общих кариесогенных факторов в раннем детском возрасте наиболее значимо нарушение характера и режима питания ребенка, употребление легкоферментируемых углеводов в ночное время, длительное употребление углеводсодержащих жидкостей (сон с бутылочкой, наполненной подслащенным молоком, молочными продуктами, соками, компотами и другими жидкостями).

Кариесогенность пищевых продуктов в первую очередь зависит от содержания в них легкоферментирующих углеводов.

Следует помнить, что и кислотосодержащие продукты способны вызывать поражения зубов (эрозии). В то время как при употреблении и кариесогенных продуктов в основном происходит образование кислот бактериями зубного налета, то в случае приема кислотосодержащих продуктов происходит непосредственная деминерализация поверхности эмали.

Благоприятные условия для развития кариеса в таких случаях создаются за счет замедленного слюноотделения в ночное время (соответственно снижения буферных и реминерализующих свойств слюны), отсутствие естественного самоочищения и снижения рН ротовой жидкости в результате длительного контакта смесей, обладающих кариесогенным потенциалом по отношению к твердым тканям зубов.

Для того, чтобы проявились буферные свойства слюны (нейтрализация кислот) и произошла реминерализация твердых тканей зуба, необходимо уменьшить частоту приема и длительность пребывания в полости рта кислых пищевых продуктов. Необходимо помнить, что фруктовые соки, витаминные препараты, пахта и другие продукты, считающиеся по отношению к твердым тканям зуба безвредными, при чрезмерном употреблении могут вызывать эрозивные изменения твердых тканей зубов.

Усугубляющим фактором, несомненно, является зачастую полное отсутствие гигиены полости рта. У 73,5% обследованных детей с множественным кариесом отсутствует или нерегулярно проводится гигиена полости рта.

Кроме того, у детей с множественным кариесом временных зубов достаточно часто встречается и общесоматическая патология.

После прорезывания временные зубы, сформированные в неблагоприятных условиях внутриутробного развития, могут иметь признаки гипоплазии: меловидные и пигментированные пятна, деформация коронковых частей зуба, аплазия эмали. Данная патология обуславливает их раннюю и повышенную поражаемость кариесом.

КЛИНИКА КАРИЕСА ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

При раннем детском кариесе временные зубы поражаются практически сразу же после их прорезывания.

Первые кариозные поражения обычно обнаруживаются на вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти в пришеечной области. Появляются участки меловидного цвета (очаговая деминерализация). Эти очаги очень быстро (2-3 месяца) приобретают светло-желтый цвет, затем на этом месте возникают кариозные дефекты. Кариозный процесс характеризуется быстротой течения, множественными поражениями зубов в порядке их прорезывания (кроме резцов нижней челюсти). Редкое поражение нижних резцов при данной патологии объясняется лучшими возможностями самоочищения (из-за положения языка) и обильного омывания слюной. В области резцов и клыков преобладает циркулярный кариес, нередко приводящий к отлому коронок. Встречается также нетипичная небная локализация кариеса в пришеечной области верхних резцов и клыков (бутылочный кариес). На молярах поражаются как гладкие поверхности, так и окклюзионные. Апроксимальный кариес моляров встречается в этом возрасте редко. Как правило, кариозный процесс протекает бессимптомно, особенно на ранних стадиях. При прогрессировании кариозного процесса в глубину ребенок отказывается от кислых и сладких продуктов, от чистки зубов зубной щеткой.

Тактика врача-стоматолога в данном случае должна включать комплекс профилактических и лечебных мероприятий и учитывать все этиопатогенетические факторы возникновения заболевания.

УЛУЧШЕНИЕ ГИГИЕНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ПОЛОСТИ РТА

Основная цель данных мероприятий — уменьшить действие этиотропного фактора (кислотообразующей микрофлоры). У детей с множественным кариесом в полости рта отмечается большое количество налета, нередко трудно снимающегося, с желтоватым оттенком. Рациональная гигиена полости рта должна проводиться с момента появления первых зубов. Как правило, в начале для этих целей используют марлевые тампоны, специальные резиновые «щетки- напалечники». Ранее, в связи с отсутствием на рынке зубных паст для детей раннего возраста, детские стоматологи рекомендовали начинать использовать зубные пасты с двухлетнего возраста. Однако в настоящее время ситуация изменилась: появились специальные зубные пасты для детей в возрасте от рождения до 3 лет. Из состава такой пасты исключены фтор, отдушки, красители и лаурил-сульфат натрия, в качестве ПАВ и детоксиканта введен поливинилпиролидцон медицинский. Необходимый на этапе прорезывания первых зубов противовоспалительный эффект достигается за счет экстракта липы, а ксилит помогает ограничить заселение кариесогенных микроорганизмов и ускоряет минерализацию зубов. Такую пасту можно без опаски проглотить.

Лучше, если до 5-6 лет родители сами будут чистить зубы детям, но обучать детей гигиеническим навыкам можно и нужно гораздо раньше — с 2 лет. Чистить зубы детям детской фторсодержащей зубной пастой рекомендуется с 3 лет (в этом возрасте дети уже умеют полоскать рот).

УСТРАНЕНИЕ УГЛЕВОДНОГО ФАКТОРА

Начинаем с беседы с родителями о необходимости исключения беспорядочного ночного и вечернего кормления ребенка подслащенными напитками. Беседа с родителями, лицами, ухаживающими за ребенком, имеет чрезвычайно большое значение. Врач-стоматолог должен убедить взрослых людей, что пока они не пересмотрят свои взгляды на режим, кратность и характер кормления ребенка, невозможно добиться никаких положительных результатов. Родители должны стать союзниками врача, от их дальнейших действий очень многое зависит в проведении лечебно-профилактических мероприятий, поэтому врач должен максимально их убедить и мотивировать на последующую совместную работу.

ОБСЛЕДОВАНИЕ У ПЕДИАТРА

Ранее мы указывали на важную роль в возникновении кариеса временных зубов у детей раннего возраста такого общего патогенетического фактора, как снижение общей реактивности организма ребенка.

В связи с этим всех детей с множественным кариесом временных зубов необходимо обследовать у педиатра с последующим проведением специальных лечебно-профилактических мероприятий.

ОБЩАЯ ЭНДОГЕННАЯ ФТОРПРОФИЛАКТИКА

Общая эндогенная фторпрофилактика показана для детей, проживающих в местности с пониженным содержанием фторидов в воде. С двухлетнего возраста следует рекомендовать назначение фтористых таблеток в возрастной дозировке. В этих целях для маленьких детей мы чаще рекомендуем к использованию питьевую воду с оптимальным содержанием фтора.

МЕСТНАЯ ПРОТИВОМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

Для снижения уровня кариесогенной микрофлоры в полости рта детям мы проводим ежедневную обработку зубов 0,1% раствором хлоргексидина в течение 5-6 дней. Лицам, ухаживающим за ребенком, рекомендуем ежедневные полоскания 0,1% раствором хлоргексидина в течение 7-10 дней. В зарубежной литературе, наряду с использованием хлоргексидина, описаны случаи угпешного применения раствора повидон-йодида, губительно воздействующего на кариесогенную микрофлору.

МЕСТНАЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ, ВКЛЮЧАЮЩАЯ ПРИМЕНЕНИЕ РЕМИНЕРАЛИЗИРУЮЩИХ И ФТОРИСТЫХ ПРЕПАРАТОВ

Цель местной патогенетической терапии — повышение резистентности твердых тканей временных зубов.

В качестве местной реминерализирующей терапии мы рекомендуем в домашних условиях использовать Реминерализующий гель Са/Р («ВладМиВа»), реминерализующий гель GC Tooth muss (GC), реминерализующий гель R.O.C.S. Medical Minerals. Благодаря специальным добавкам гель R.O.C.S. Medical Minerals хорошо задерживается на поверхности зубов и формирует стабильную пленку, обеспечивая пролонгированное время экспозиции активных компонентов. Введенный в состав геля ксилит повышает его реминерализующий потенциал, а также снижает активность кариесогенных видов бактерий, в частности подавляет бактериальную адгезию Str. Sanguis.

Реминерализующими гелями следует ежедневно обрабатывать все зубы ребенка после каждого приема пищи.

Для повышения эффективности деминерализующей терапии целесообразно параллельно проводить кабинетную обработку фторидсодержащими препаратами (гели, растворы, содержащие 2-4% фторида натрия, аминофториды, глубокое фторирование при помощи эмальгерметизирующего ликвида). Кратность таких процедур зависит от возможностей родителей, минимальный рекомендуемый курс — один раз в месяц в течение первых шести месяцев наблюдения (до наступления стабилизации процесса).

ГЕРМЕТИЗАЦИЯ ФИССУР ВРЕМЕННЫХ МОЛЯРОВ

При данной клинической ситуации рекомендуется проводить герметизация фиссур вторых моляров стеклоиономерными герметиками (первые моляры к этому времени часто уже поражены кариозным процессом).

Следует отметить, что чаще всего при проведении всех вышеперечисленных рекомендаций происходит стабилизация кариозного процесса: идет реминерализация начальных очагов поражения, что сопровождается появлением блеска эмали в области белых пятен; отмечается приостановление развития кариозных дефектов, пораженные твердые ткани уплотняются, отграничиваются от здоровых тканей, то есть течение кариеса приобретает более компенсированный характер. Данная тактика позволяет отсрочить технически более сложные и дискомфортные для ребенка методы лечения кариеса на поздние сроки.